PRESENTATION DE LA THERAPIE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE

 

ORIGINES et CARACTERISTIQUES TYPIQUES

 

    La thérapie cognitive naît dans les années ’60 ; elle se présente comme une approche alternative à la     psychanalyse et au comportementalisme, qui avaient prédominé jusqu’à ce moment là tout en           commençant  à montrer leurs limites cliniques.

   Elle a été développée grâce à l’expérience clinique de ses ‘pères’:

         Aaron Beck et George Kelly  développent la thérapie cognitive standard

                        Albert Ellis, la méthode REBT (Rational Emotive Behavioural Therapy)

 

La thérapie cognitivo-comportementale est ainsi appelée car elle cible le mode de fonctionnement cognitif du patient (c'est-à-dire ses croyances sur lui-même, sur l’Autre, sur la relation) , tout en utilisant aussi des techniques empruntées au comportementalisme visant à la réduction du symptôme à travers lequel le malaise se manifeste (ex. Attaque de panique, état dépressif, symptômes obsessionnels et compulsifs). 

   

       La thérapie cognitive-comportementale est une thérapie brève ; sa durée dépend de la pathologie du            patient, mais elle est en moyenne comprise entre quelques mois et (pour les troubles plus complexes tels      les troubles de la personnalité, par exemple) quelques années; en principe le thérapeute voit le patient à        raison d’une fois ou deux par semaine.

 

Le rapport entre le thérapeute et le patient est un rapport de collaboration : les objectifs du traitement sont négociés et écrits dans un contrat ; le patient s’engage à faire des ’exercices’ entre une séance et l’autre (exercices qui visent à une prise de conscience et ensuite un changement du mode de fonctionnement du patient)

 

Les chercheurs en thérapie cognitive-comportementale ont élaboré des modèles explicatifs des différents troubles mentaux ; ceux-ci aident le thérapeute à mieux cerner les facteurs impliqués dans une pathologie et à mieux cibler ses interventions dans les différentes phases du traitement.

 

De plus, la thérapie cognitive utilise largement des tests pour mesurer les traits de personnalité, la présence de croyances irrationnelles ou de certains comportements inadaptés chez le patient ; les tests sont pratiqués au début et à la fin du traitement ; de fait, dans le cas de la thérapie cognitive, il est plus facile de mesurer  l’efficacité ou non de la thérapie (en terme d’amélioration des symptômes et de changement des croyances irrationnelles et des schémas cognitifs du patient.

Exemples de tests utilisés dans l’approche cognitive : BDI (Beck Depression Inventory), STAI YA-YB (anxiété), Rathus et Young Schémas Questionnaire (schémas typiques de la phobie sociale), Echelle des standards personnels (perfectionnisme).

 

 

CONCEPTS THEORIQUES DE BASE

 

·         L’influence réciproque entre les pensées, les émotions et les comportements :  nos pensées influencent nos émotions et nos émotions influencent nos comportements et nos pensées, à leur tour ; ce cercle peut être vicieux ou vertueux

Ex. Examen

pensée "je ne vais pas y arriver"

émotions : anxiété, tristesse  

 

·         Les émotions négatives intenses sont engendrées par des croyances irrationnelles sur soi-même, sur les autres ou sur la réalité =  des idées irrationnelles qui contiennent des  déformations cognitives ; celles-ci sont des erreurs cognitives qui empêchent de considérer la réalité de manière objective (par exemple : pensée en noir ou blanc ;  anticipation négative ou catastrophisme ; lecture des pensées ; minimisation du positif…)

 

·         Les idées irrationnelles sont l’expression à leur tour des schémas qui se construisent pendant l’enfance,  notamment dans la relation avec les parents ; en effet par le biais de cette relation nous nous construisons une idée de nous même (qui peut être aimé ou pas, faible, qui a besoin de l’autre, qui doit se montrer indépendant…), de l’Autre (disponible à soutenir, inaccessible dans le moment du besoin, attentif, froid….) et la relation (ce que nous pouvons attendre de l’Autre : support, froideur, rejet….) ; ces idées sont appelées ‘schémas’ et sont comme des ‘lunettes’ à travers lesquelles nous nous jugeons et interprétons les événements ou les relations avec les autres.

Ex.

Relation avec une mère qui soutient peu et qui ne saisit pas les besoins de l’enfant

schéma sur la relation : je ne peux pas compter sur l’Autre en cas de difficulté

Schéma sur l’Autre : peu fiable

Schéma sur moi : seul, peu digne d’être aimé, qui doit se débrouiller tout seul

 

Relation avec une mère qui se syntonise sur les besoins de l’enfant de manière irrégulière et imprévisible, le plus souvent seulement quand l’enfant exprime ses émotions de manière extrême

Schéma sur la relation : je ne sais pas à quoi m’attendre de la part de l’autre : parfois il me soutient, parfois il ne me soutient pas ; je dois faire quelque chose pour ‘conquérir son attention et son support

Schéma sur l’Autre : imprévisible et donc à contrôler le plus possible

Schéma sur moi : faible sans l’Autre ; je dois contrôler l’Autre ; je dois faire quelque chose pour garder sa proximité.

 

·         Les schémas peuvent engendrer des cycles interpersonnels négatifs : l’idée de moi, de l’Autre et de la relation passe par le biais du langage non-verbal ; le sujet pousse l’autre vers une attitude qui finit pour confirmer ses schémas de départ.

Ex. 

Patient ayant un trouble de la personnalité paranoiaque : schéma de lui = faible, menacé par les autres ; schéma de la relation = dangereuse, les autres sont prêts à attaquer, menacer… son attitude devient agressive vis-à-vis des autres. Les autres réagissent en l’attaquant ou en montrant un comportement agressif. Cela porte à la cofirmation des schémas du patient.

 

Patient ayant un trouble de la personnalité évitante : schéma de lui = inadapté, rejeté ; schéma de la relation = attente d’être rejeté. Le patient se repli sur lui même dans les situations sociales. les autres pensent que le patient n’a guère envie de rentrer en contact avec les gens, son attitude ne donne pas envie aux autres de se rapprocher. Le patient reste à l’écart et interprète cela comme une confirmation de ses schémas de lui-même, de l’Autre et de la relation.

 

    Les individus ont des capacités métacognitives qui leur permettent d’être conscients de leur vie intérieure (pensées, émotions, buts) et de conduire une vie relationnelle bien adaptée ; celles-ci sont :

-     La capacité à cerner les émotions et les pensées (propre et d’autrui)

-     La capacité de saisir les liens entre situations, pensées, émotions et comportements en terme de relation causale

-     La capacité à différencier ses propres pensées (subjectifs) de la réalité (objective)

-     La capacité à se décentrer de son propre point de vue pour assumer celui d’un autre

-     La capacité à gérer des vécus émotionnels intenses avec des stratégies de mastery

 

LES OBJETIFS DE LA THERAPIE

 

·         La cible de la thérapie est l’ ‘ici et maintenant’ =  le symptôme ou le problème actuel ; celui-ci est en effet considéré comme l’expression des schémas acquis pendant l’enfance ; on commence par traiter le symptôme pour aboutir ensuite à la remise en cause des schémas (ou on traite symptômes et schémas en parallèle)

 

·         Les ‘points d’attaque’ de la thérapie cognitive sont :

-     Les comportements inadaptés (évitements, abus de substances..) et les symptômes 

-     Les déformations cognitives à la base du symptôme /problème actuel

-     Les idées irrationnelles à la base du symptôme/problème actuel

-     Les schémas à la base des idées irrationnelles

-     Les capacités métacognitives  à la base du symptôme/ problème actuel

-     Les cycles interpersonnels négatifs

 

·         Les objectifs de la thérapie sont :

-  La réduction ou la rémission du symptôme (par le biais des techniques cognitives et comportementales)

-   Prise de conscience de propre mode de fonctionnement : cerner ses idées irrationnelles, ses déformations cognitives, ses déficits métacognitifs et sortir des cycles interpersonnels

-    Les discuter et prendre du recul par rapport à celles-ci et à ceux-ci

-   Remplacer les idées irrationnelles par des idées rationnelles = plus adhérentes à la réalité (développer une façon de penser alternative) et créer des alternatives de comportement  (par exemple dans la gestion des émotions ou face à un stimulus gênant) ; agir différemment dans un cycle interpersonnel

-   Comprendre comment les schémas ont été construits pendant l’enfance (une fois que le symptôme a régressé)

-     Modifier les schémas cognitifs qui ont amené à la situation de détresse/à la psychopathologie

 

 

 

LES ‘OUTILS’ : LES TECNIQUES COGNITIVES ET COMPORTEMENTALES

 

·         Les techniques cognitives 

Les techniques  cognitives les plus utilisées sont les suivantes :

 

-   Carnet pour enregistrer les pensées, les émotions et les comportements engendrés par des situations-stimuli  (méthode ABC). Utile pour prendre conscience de son propre mode de fonctionnement ; créer un espace de réflexion entre situation-stimulus et impulsion ; cerner les liens entre situation-pensées-émotions.

   

-     Graphique à tarte  

    Prendre conscience des différents facteurs en jeu dans une situation ; nuancer la responsabilité ; considérer les différents avis possibles des autres face à une situation

 

-    Technique du ‘continuum’ nuancer le jugement sur soi-même, l’Autre, les situations.

 

-   Recherche des preuves qui confirment les croyances irrationnelles et des preuves qui les démentissent pour prendre du recul par rapport à ses idées irrationnelles

 

-    Exploration de scénarios alternatifs (alternatives, possibilités, choix qui les patients ont du mal à ‘construire’/ concevoir / imaginer dans leur esprit)

 

-    Décomposition d’une tâche en sous-tâches pour  vaincre des résistances à amorcer une tâche

 

-   Reconsidération de la probabilité réelle d’un événement pour prendre du recul par rapport à des idées irrationnelles

 

-   Remise en discussion du catastrophisme pour prendre du recul par rapport à des idées irrationnelles           

 

-   Exploration d’autres points de vue possibles pour se décentrer         

 

-   Interventions psychoéducatives pour la transmission de notions inhérentes la pathologie et ses symptômes 

       

 

.   Les techniques comportementales

 

-     Techniques de relaxation / mindfulness :         prendre contact avec ses émotions/sensations et les accepter sans jugement

 

-     Exposition ‘in vivo’ (graduelle) -          réduire l’anxiété provoquée par certains stimuli (phobies sociales) : jeux de rôle

 

-     Programme d’activités :

          rompre le cercle vicieux de l’inactivité chez le patient dépressif

 

-     Programme alimentaire  

          reprise d’une alimentation régulière chez le patient dépressif

 

INDICATIONS THERAPEUTIQUES :

 

·         Troubles anxieux (trouble panique, phobies, trouble obsessionnel-compulsif, anxiété généralisée)

 

·         Troubles de l’humeur (troubles dépressifs, troubles bipolaires)

 

·         Troubles des conduites alimentaire (anorexie, boulimie)

 

·         Troubles liés à une substance

 

·        Troubles de la personnalité (personnalité paranoiaque, schizoide, schizotypique, borderline,           narcissique, dépendante, évitante, obsessionnelle-compulsive)

 

·         Troubles psychotiques (troubles délirants)

 

BIBLIOGRAPHIE

 

     J.Cottraux, Les thérapies cognitives et comportementales, Masson, 2011

 

 M.Bouvard, J.Cottraux, Protocoles et échelles d’évaluation en psychiatrie et en  psychologie, Masson, 2005

 

      M.Bouvard, Questionnaires et échelles d’évaluation de la personnalité, Masson, 2002

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Qu’est-ce que l’EMDR?

 

EMDR est l’abréviation américaine de « Eye Movement Desensitization and Reprocessing », soit en français Mouvement des yeux, Désensibilisation et Retraitement (de l’information), soit du souvenir traumatique. Francine Shapiro fait cette très grande découverte en 1987 aux Etats-Unis, apportant une contribution importante dans le domaine des psychothérapies. Cette psychologue, décédée en Juin 2019, était membre du Mental Research Institute de Palo Alto. Elle a obtenu en 1994, pour sa découverte, l’un des plus grands prix scientifiques des USA : the Award for Distinguished Scientific Achievement in Psychology. En juin 2002, Francine Shapiro a reçu la plus prestigieuse distinction : le Prix Sigmund Freud décerné à la fois par l’Association Mondiale de Psychothérapie et par la ville de Vienne.

• Originalité de l’EMDR

L’EMDR utilise une méthode vieille comme le monde, l’attention bifocale de la personne sur elle-même, ce qui veut dire qu’à la fois, elle revit son problème dans tout son corps, parfois avec beaucoup d’émotion et à la fois elle considère ce qui se passe en elle au cours de cette reviviscence. Ceci n’est donc pas à proprement parler original, puisque la méditation utilise le même moyen. Ce qui l’est davantage, c’est l’utilisation d’une stimulation concomitante bilatérale (de chaque coté du corps) alternée par des mouvements oculaires ou un toucher ou des sons, en même temps que la personne revit son problème comme décrit ci-dessus. Nous savons que ces stimulations remettent en route le retraitement des informations dysfonctionnelles à l’origine des troubles.

• Effets de l’EMDR

L’EMDR mobilise un processus naturel de guérison psychique analogue à ceux qui, par exemple, permettent la cicatrisation de l’organisme après une coupure.

L’EMDR remet en route des processus bloqués. Les émotions et les représentations se séparent. La personne ne souffre plus quand elle repense à l’événement traumatisant.

L’EMDR n’efface pas le passé, mais il ne fait plus mal. L’estime de soi remonte.

Les symptomatologies anxieuses, phobiques ou dépressives sont considérablement réduites.

L’EMDR est applicable avec de très bons résultats aussi bien pour les enfants que pour les adultes. En matière de traumatismes psychiques les études contrôlées montrent 80% de taux de guérison.

• Comment ça marche ?

En demandant au patient une attention bifocale, c’est-à-dire de considérer ce qui se passe en soi en même temps qu’il revit le trouble passé et en développant un protocole de travail spécifique à l’EMDR, le thérapeute remet en route le processus naturel de retraitement des informations dysfonctionnelles, qui était bloqué. Une information est considérée comme dysfonctionnelle si un stimulus appelé pour la circonstance déclencheur, entraîne une réponse inadaptée. Pas plus que pour les autres thérapies, personne ne peut dire dans le détail comment l’EMDR marche. Plusieurs hypothèses ont été faites. Dans le cadre restreint du présent article, il faut signaler principalement le parallèle qui a été établi entre les mouvements oculaires utilisés en EMDR et ceux qui interviennent spontanément au cours du rêve. On appelle cette phase REM, ce qui veut dire en anglais, Mouvement Rapide des Yeux. De nombreuses études prouvent que le sommeil et le rêve interviennent dans les processus de mémorisation.

• L’EMDR est un changement de paradigme

Ceci veut dire que notre conception de la pathologie et des moyens de la traiter a radicalement changée depuis l’avènement de l’EMDR. Ce changement de conception était déjà contenu dans les différentes approches qui précédaient, par exemple celles des thérapies comportementales et cognitives, qui s’appuient sur l’expérimentation, la recherche et la réflexion qui accompagnent l’observation scientifique des phénomènes.

La pathologie est désormais conçue comme un désordre non seulement psychologique, mais affectant un ensemble psycho-neuro-physiologique. Mais surtout désormais on considère que la personne dispose de moyens naturels de traitement et de guérison des traumatismes psychiques, analogues à ceux qui permettent la cicatrisation d’une plaie. Le traitement EMDR en tiendra compte et se servira donc de la stimulation bilatérale alternée (motricité et neurologie), pour relancer ces processus naturels. Ainsi il pourra retraiter des représentations (niveau psychologique) dysfonctionnelles puisque leur évocation entraîne des réactions émotionnelles neurovégétatives (niveau somatique et comportemental) incompatibles et inadaptées avec la situation actuelle du sujet.

La guérison souvent rapide de la symptomatologie quand il s’agit de traumatismes simples et l’accélération des traitements conduit à remettre en cause certains à priori, comme : « c’est la parole qui guérit » ou bien : « Il faut beaucoup de temps pour guérir ». Avec l’EMDR, on se rend compte que la parole comme les décharges émotionnelles sont dans la grande majorité des cas insuffisante à apporter la disparition des symptômes, même si souvent elles soulagent et parfois entraînent des prises de conscience véritablement curatives. En s’efforçant d’accéder à une véritable compréhension scientifique de la pathologie, la thérapie EMDR essaie de s’abstraire au maximum des aspects aléatoires des phénomènes de guérison observés parfois dans l’exercice d’autres thérapies. Il est alors prouvé que : Le temps de guérison ne dépend que de la justesse des solutions (compréhension et mise en œuvre) apportées par le thérapeute au problème du patient.

En cela nous pouvons affirmer que l’EMDR signe définitivement un changement de paradigme apporté par aux sciences humaines.

• Applications de l’EMDR

Initialement, l’EMDR ne concernait que le domaine des traumatismes psychiques. Ces troubles sont très difficiles à guérir par des soins médicamenteux ou psychologiques. Or ils sont parfois résolus définitivement en quelques séances par cette méthode. Une expérience traumatique grave provoque l’interruption du fonctionnement normal du système neurologique et psychologique de traitement de l’information. Celui-ci est nécessaire à la résolution et à l’assimilation de l’évènement traumatique. Or le traumatisé après un choc très grave, ne peut incorporer l’événement comme il le fait habituellement. La thérapie EMDR stimule les mécanismes neurologiques accélérant le « re-traitement » du vécu traumatique et son assimilation. Un individu sévèrement agressé pourra se souvenir de cet événement passé sans ressentir tout le poids des émotions négatives. Le passé ne fait plus mal.

 

 

 

 

QU'EST-CE QUE LA THERAPIE DES SCHEMAS

La thérapie des schémas, créée par le psychologue nord-américain Jeffrey Young à partir des années 1990, constitue aujourd’hui indéniablement un des corpus psychothérapeutiques majeurs des troubles de la personnalité. Young a d’abord été formé aux thérapies cognitives classiques par Albert Ellis et Aaron Beck, avant de construire une approche enrichie et originale, qui s’est inscrite fortement dans le mouvement de troisième vague des thérapies comportementales et cognitives (TCC). Ces méthodes placent l’émotion au cœur de l’évaluation psychopathologique et du processus de changement, comme le font par exemple les thérapies de pleine conscience ou la thérapie d’acceptation et d’engagement.

Les principaux concepts de la thérapie de Young sont : les schémas précoces inadaptés ; les stratégies précoces et les « modes » de fonctionnement qui se développent à la suite d’expériences précoces de non-satisfaction des besoins fondamentaux de l’enfant. Les 18 schémas, les plus souvent en cause dans les troubles de la personnalité sont les suivants : abandon/instabilité, méfiance/abus, manque affectif et imperfection/honte. Sous l’effet des événements de la vie, ces schémas sont activés et provoquent de fortes émotions négatives comme la honte, la tristesse, la colère ou la peur. Tous les schémas n’ont pas une origine traumatique, mais ils sont toujours destructifs et causés par des expériences nocives répétées régulièrement pendant l’enfance et l’adolescence.

En plus du modèle cognitif, la thérapie des schémas est fortement influencée par la théorie de l’attachement de John Bowlby, pour rendre compte des besoins affectifs fondamentaux de l’enfant, et par la notion de dissociation psychique décrite par Pierre Janet et considérée comme une des expressions ou des « modes » essentiels de la personnalité état-limite en conséquence des expériences traumatiques précoces. Mais, par ailleurs, certains concepts ne sont pas sans évoquer les mécanismes de défense, réactions transférentielles ou formations réactionnelles propres à la psychanalyse.

A la différence des méthodes psychodynamiques, la thérapie des schémas repose sur une analyse objective de la problématique psychique du patient, qui reste une hypothèse mais qui peut être partagée ouvertement avec le patient. Un plan de changement est ensuite établi, utilisant des ingrédients originaux ou empruntés également à d’autres approches psychothérapeutiques : visualisation et imagerie, reparentage, restructuration cognitive, technique de la chaise vide, etc. Certaines techniques s’inspirent aussi de l’EMDR ou encore de la Gestalt thérapie. Le but étant globalement de réduire des modes de fonctionnement délétère (« enfant vulnérable », « parent punitif », etc.) au bénéfice de modes plus adéquats (« adulte sain »). Cette approche aide le thérapeute et le patient à clarifier les problèmes et à les organiser de façon compréhensible et aide le patient à envisager ses difficultés et ses modes de fonctionnement de façon plus consciente. Pour arriver à ce résultat le thérapeute devient l’allié du patient en utilisant des méthodes, cognitives, expérientielles, comportementales et relationnelles, dépendamment des schémas, des modes et des défenses activés ainsi que des étapes du cheminement de la personne. Cette approche intégrative combine une théorie de traitements à long terme et des techniques de traitement à court terme. Elle travaille sur les problématiques dites chroniques et présume que les problèmes naissent pendant l’enfance et l’adolescence. L’approche centrée sur les schémas vise à aider les patients à combler leurs besoins de base, d’une façon adaptée en changeant e/ou en gérant les schémas inadaptés, les stratégies d’adaptation et les modes inadéquats.